类风湿关节炎相关间质性肺疾病的诊治研究进展
钱万生
摘要:类风湿关节炎(RA)是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，是一种慢性的、炎症性的、破坏性的关节炎，是最常见的结缔组织病，我国RA的患病率为0.32%~0.36%。除侵犯全身多个关节外，肺部也是经常受累的脏器之一，间质性肺炎(ILD)是类风湿性关节炎常见的肺部并发症，见于约30%的类风湿关节炎患者，可见于类风湿关节炎的中晚期，也可先于类风湿关节炎的关节症状出现。
关键词:类风湿关节炎;间质性肺炎;诊断;治疗
1危险因素
英国研究者通过对英国1987至2012年内RA-ILD患者的单因素分析指出，虽然RA患者中女性更多，但RA合并ILD并无性别差异，但也有许多研究报道，RA-ILD的患者中男性更多。这可能与男性患者中吸烟者较多有关。吸烟是RA-ILD的一个独立的危险因素。吸烟可能诱导患者肺部瓜氨酸沉积，导致早期患者出现CCP阳性。抗CCP抗体滴度iv也是RA患者合并ILD的一个危险因素，很多患者抗CCP滴度升高早于关节症状。类风湿因子阳性与RA-ILD的相关性与抗CCP类似。此外，ERAS报道指出，RA-ILD的发病与发病年龄，血沉，HAQ1评分的增长均有关。一些类风湿关节炎的治疗药物如甲氨蝶呤、来氟米特、青霉胺、金制剂、柳氮磺嘧啶、他克莫司、TNF-α抑制剂等对肺部都有一定的毒性，与RA-ILD的发生和进展有关。若药物的使用与患者ILD的突然发生有关，且药物减量或撤回后症状缓解，则提示患者为药物性间质性肺炎。
2病理类型
相对于结缔组织病合并间质性肺炎的病理类型中，NSIP最常见。RA患者合并ILD的病理类型中，UIP(普通型间质性肺炎)最多，其次是NSIP(非特异性间质性肺炎)。UIP的预后较差，死亡率较高。
3疾病
肺功能检查虽然较敏感，但对于RA-ILD 的诊断特异性较低。但肺功能测定的结果可提示患者预后，肺功能较好的患者预后更好。 胸部 HRCT 检查是目前诊断、评估 RA-ILD 病情最常用的检查手段。 RA-ILD 的HRCT 表现与特发性间质性肺炎相似，主要表现有气腔实变，磨玻璃影，网状影，蜂窝状影，结节，支气管扩张，气体潴留。 其中 90% 的患者有磨玻璃影， 98% 的患者有网状结构影。 RA-ILD 患者的 HRCT 表现类型与病理类型是一致的。 普通型间质性肺炎型( UIP )最常见，其次是非特异性间质性肺炎(NSIP )，其余依次为机化性肺炎(OP )、弥漫性肺泡损伤( DAD )、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP )较少见。 UIP 的 HRCT 特点是网状、蜂窝状改变; NSIP 特点是磨玻璃影及肺泡炎症。支气管肺泡灌洗被称为“液体肺活检”，较肺活检操作简单，创伤小，避免出血危险，且因其可在疾病早期检测到炎细胞、细胞因子、免疫复合物及炎性代谢物的异常，可反应间质性肺疾病的病理生理学进展。肺活检是确诊 RA-ILD 的准确率较高的检查手段。 但由于肺活检是有创检查，并不能广泛的使用，且 HRCT 检查方便操作，无创，且特异性及敏感性较高，通常可利用HRCT 检查诊断 RA-ILD ，所以不建议肺活检。
4治疗
4.1糖皮质激素
糖皮质激素通常作为首选药物，它通过阻止中性粒细胞和淋巴细胞向肺部聚集，减少免疫复合物的形成，抑制巨噬细胞的分泌，干扰嗜中性粒细胞在内皮上的粘附，抑制炎症反应，进而阻止纤维化的进展。激素的治疗可显著改善肺生理参数，但也有认为激素的治疗效果是暂时的，整个肺部病变无法达到完全缓解。患者对糖皮质激素治疗的反应主要取决于纤维化进展的成熟程度及病理类型，而不是病程。NSIP 对治疗的反应较 UIP 好，UIP 对激素治疗反应差易发展为晚期蜂窝肺，而 COP 对口服激素敏感，预后最好。
4.2免疫抑制剂
在糖皮质激素反应欠佳时，可以改用或加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环胞素A、羟氯喹和吗替麦考酚酯等，但大多数为病例报道，尚缺乏大样本随机双盲对照前瞻性研究，而且由于甲氨蝶呤、来氟米特可以导致药物性间质性肺炎，目前对于是否应该常规应用仍有争论。Swigris[70]观察了28 例使用吗替麦考酚酯治疗的CTD-ILD患者的肺功能改变情况，发现FVC、TLC、DLCO 预测值分别增加了 2.3%、4.0%、2.6%。另一研究 上一篇：坚果营养高，注意禁忌，养生功效好！ 下一篇：没有了